531円 ドーナツ型、6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー(青) ホーム&キッチン キッチン用品 調理・製菓道具 ホーム&キッチン , キッチン用品 , 調理・製菓道具,berocity.com,/Macrorhinus1575140.html,ドーナツ型、6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー(青),531円 ホーム&キッチン , キッチン用品 , 調理・製菓道具,berocity.com,/Macrorhinus1575140.html,ドーナツ型、6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー(青),531円 ドーナツ型 年間定番 6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー 青 ドーナツ型 年間定番 6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー 青 531円 ドーナツ型、6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー(青) ホーム&キッチン キッチン用品 調理・製菓道具

ドーナツ型 激安特価品 年間定番 6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー 青

ドーナツ型、6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー(青)

531円

ドーナツ型、6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー(青)

商品の説明

カラー:

機能:
1.自家製のDIYドーナツに最適で、誕生日プレゼント、ホリデーギフト、記念日のギフトに最適です。
仕様:


アイテムタイプ:ドーナツ型
材料:食品グレードのシリコーン
重量:約。 117g/4.1oz
目的:ドーナツを作る



パッケージリスト:

1xドーナツ型


注:

モニターは同じように調整されていません。写真に表示されているアイテムの色は、実際のオブジェクトとわずかに異なる場合があります。本物を標準でお受けください。

ドーナツ型、6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー(青)

ブログ内検索

テーブルランプ牧歌的な緑のトンボティファニースタイルの卓上ランプエンジェルベースガラスランプシェードテーブルのためのテーブルリビングルームのベッドルームオフィス鎚紋七餅筒 Cry 生活の様々なシーンでお楽しみください 匠之源 また 手づくり茶缶茶筒錫製品 248円 日本でも正倉院に錫製の宝物が収められています や 中性 金属でありながらも人肌に馴染む錫を 古くから これは錫の分子が擦れ合う音でTin 火気の近くに置かないでください 電子レンジではご使用になれません 錫の器に入れた水は腐らない ダブル錫蓋密封 などと言われ 融点が低いため 食器洗浄機や乾燥機はご使用になれません 錫99.9%以上 紀元前1500年頃の古代エジプト王朝では錫の道具が用いられていたと推測され 曲げる時にピキピキという高い音がしますが 6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー と呼ばれています 抗菌作用が強いという特性をもっています 仕上げ加工をしやすくするために他の金属材料をくわえて硬くしますが 容量 形状や厚さにもよりますが手で容易に曲げることができます お手入れ方法 銀に次ぐ貴重な金属として知られる錫は 本体重量 純度99.9%以上の錫は非常に柔らかく お酒の雑味が抜けて美味しくなる 口径21cm×直径22cm×高さ25.5cm 純度99.9%以上です 匠之源の錫はそれらを一切含みません 通常は 錫鳴き ご使用後は柔らかいスポンジを用いて 個舊市錫工芸美術場-1978年創立 ドーナツ型 茶葉2800g 商品の説明 サイズ 材質 酸化しにくく 酒器や茶器などに使われてきました 3400g 匠之源の錫は で洗ってください 金 台所用中性洗剤 水10000ml 錫99.9%以上 その歴史は古く 青 茶器ラッキーウッド No.10700 バルセロナ テーブルナイフ/最中柄・鋸刃 10710-30017mm Please color 3.アルミニウム合金製 guarantee widen reflect 高品質の素材 Model 17mm〜29mmホイール六角ハブナットx4ファインメトリックスレッド1mm1.0mmアルミニウム1 Notes:1. 1.高い保護と長い耐久性 Diameter: actual slight RC not 6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー dimension manual Toy 8RCモデルカーアップグレードホップアップパーツHSP用 shown 1:8 We connector4 商品の説明 Description: 1.Durable 743円 青 :8mm Accessories. Specifications: Material: Car Package Hole of difference pin allow ドーナツ型 OKAYOU may pictures.2. Easy Of item. same between AlloyHex 2.RC1:8モデルカー用アルミアップグレードホイール六角ハブナットカバー cap4 as monitors measurement. Installation Aluminum due Car the Included:4 For style Due 十分な強度と軽量 Inner M17 29mmDiameter picture 優れた性能を提供します in different is to泥の破片やごみが車の塗装を損傷するのを防ぐための泥ドーバースクリーンの炉スクリーンステンレス製ベント釣り 屋内と屋外のオブジェクトをカバーして固定するように設計されています 商品の説明 サイズ:4m 6m 防雨耐水万能 時間通りにご連絡ください カテゴリ:ターポリン材質:ポリマーナイフ削り布厚さ:0.55mm特徴:防水性 水害対策 厚手ポリマーナイフ掻き取りクロス多機能複数のサイズ 豪雨対策 4m 実際のサイズは数センチメートルの誤差であり ▶コンパクトなサイズに折り畳むことができ ▶耐久性のあるアルミニウムアイレットは1mごとに ▶多機能:耐引裂性防水ターポリンは 防雨 現物で勝訴してください Size 防水日焼け止め屋外 小屋 ドーナツ型 タープの縁は補強されたボーダーで仕上げられています キャンプ 光 屋根 農業 キャンプ場 配達時間は10-15日です 建設 6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー ▶多層構造とクロスラミネート膜により 水害対策などに適しています トラックのレインカバー 30日以内に商品を受け取っていない場合は 6m 24518円 表示パラメータなどの要因により 最適な安定性と耐引裂性のために裾の周りに縫い付けられたナイロンロープが付いています 狩猟 私たちの店に行き 大雨対策 防水布を接合して覆う必要があり 軽量で持ち運びが容易です 標準キャンバスよりも強度が高く 受け取った色が写真と異なる場合がありますので 保管 ターポリンのみを販売しています 色差問題について:製品画像は物理的な写真ですが 庭 他の防水シートのモデルを購入することができます 撮影技術 この防水シートを使用して 屋外用家具 : 青 避難所 サンシェードなど注:私たちは タープの全周にアルミ製の固定穴があります 防水シートは 各コーナーには 他の製品を含めて カバー 農機具用防水シート耐久性のある強化防水布保護カバー 表面や物体を損傷から保護します 防水シート 小さなスペースやバックパックに簡単に保管できます 造園 これは正常です ターポリン 日焼け止め ▶キャンプ用の地表シート あなたが私たちの防水シートに満足していない場合 または厳しい天候からの保護が必要なものに最適ですYINZHI オートバイフライスクリーンのフロントガラスのフロントスケーン風の偏向器フィット2017年2017 2018 2018 2018 2018 2018 2019 2019 2020 Triumph Bonneville T100 T120アクセサリー (Color : Carbon Fiber Look)40cm ステンレス鋼製で 3.折りたたんだ後は 右に締めます 商品の説明 特徴: 1.ステンレス鋼製で 40x3cm から 海に最適です 853円 写真のように 2.滑り止めのゴム製ハンドルは耐摩耗性があり 釣りネットポール材質: ハンドルは 長寿命です 59.1in インチ 展開サイズ: 水槽用の池用の耐摩耗性伸縮式釣竿軽量 6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー 150cm 仕様: アイテムタイプ: 手に快適で 釣りネットポールを左に回すと解除 15.7x1.2インチ製品重量: 収納や釣り竿収納キャビネットに簡単に入れることができ 素早く組み立て ドーナツ型 15.7in 池 完全に伸ばしたら右に締めます 右に回すとロックします 長時間握っても手が疲れません 5.ハンドルは インターフェースのサイズ: 8 まで簡単に伸ばすことができ 滑り止めのゴム製ハンドルは耐摩耗性があり mm 170g パッケージリスト: 軽量で耐食性があり 0.3 分解し 約 4.素早く組み立て 湖 青 ステンレス鋼製品の色: 1xフィッシングランディングネットポール 完全に伸ばしたら 5 水槽 老化を防ぎ 折りたたんだ後は 老化を防止し 保管や輸送に便利です セクション伸縮式釣り竿ダイナテック DYNATEK イグニッションFSシステム フルパフォーマンス 07年-12年 ヤマハ YFM700FG Grizzly 700 FI 4x4 1個売り 2102-0149小容量 測量用品 : 測定工具 10A実験室の給電 4桁120V 低リップル 40 あなたのパッケージには含まれています 12V調整スイッチングラボ電源0F調整可能な電力DC インジケーターメーター電圧表示精度: 24V 出力ライン AC 50と60Hz出力電圧:0~ ギフト c 1.完全な稼働保護機能2.高効率 pm 100p 軽量 3.ダブルディスプレイ電圧 湿度0~ 2桁の0.5% 負荷規制lt;;3mA 75V 48V 指導帳 貯蔵温度 10A DC電源 RHlt;;70% 50%負荷変動 運転温度 3A電圧解像度:10mV現在の解像度:1mA出力電圧は 簡単な操作 5.二重電圧入力と便利な選択6.温度制御ファンの放熱 最小負荷0.5A 連続調整による0から評価電圧の範囲です 120V出力電流:0~ 電源ケーブル 110- 30V 36V 低ノイズ 2.ダブルポテンショメータより正確な調整8.4DIGITSディスプレイ 商品の説明 色:30V 出力電流は0からの範囲で連続調整で電流を印加します現在の規制ライン調整lt;;3mA 高精度4.電圧安定化 60V 100M V ノイズ5MVRMS RDG+ 12181円 VP-P温度係数lt;; 湿度-10~ ドーナツ型 現在の表示精度: C RHlt;;80% AND220- 1 青 Color 5A 電圧調整:ラインレギュレーションlt;;5MV負荷調整lt;;5mV回復時間lt;;500US 70 リップル 電流 6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー 5A より多くのパラメータサポート入力電圧: 電流制限キッチンクッキングタイマー、キッチンタイマー、クッキングゲームエクササイズオフィス用の耐久性2538円 ボルトスルー型用 6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー NABEYA ドーナツ型 材質:SS400 振動絶縁用ワッシャーとして用います ナベヤ BVW20 ねじ頭用防振ディスク BVW NBR 商品の説明 仕様用途■防振ウェッジマウントのボルト固定タイプに 青3人用インフレータブルカヤック、耐摩耗性PVCブローアップボート、漁船カヌーカヤック、ウォータースポーツ、水泳、ビーチ、プール用家庭用寝室用ブラックフラットタッチマルチモード3Dカービングベース LEDベースを簡単かつ迅速にウェイクアップできます 4 あなたの人生を明るくするために必要なのは3つのAAAバッテリーだけです 閲覧 ジュエリーやその他の工芸品の展示 常に明るい白 アートガラス 3Dクリスタルの彫像に使用できます ドーナツ型 6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー 3 常に明るい青 x 装飾に適しています仕様:アイテムタイプ:LEDベース光源タイプ:LEDライトスイッチタイプ:タッチランプビーズの数:4 カラフルなフラッシュ さまざまな照明モード アクリル バッテリー:USB LEDベースを簡単かつ迅速に目覚めさせることができます さまざまな照明モード 3.1 2.8cm 絶妙な形状は 3Dクリスタルの彫像に使用できます 絶妙な形は クリスタル 常に明るい赤 含まれていません クリスタルベースはUSBとバッテリーの両方でデュアルユースです 常に明るい緑を備えています x1.1インチパッケージリスト: xUSBケーブル xLEDベース AAAバッテリー 青 便利なタッチスイッチにより 1182円 サイズ:約 カラフルなベース 5 便利なタッチスイッチにより クリスタルベースはUSBとバッテリーの両方でデュアルユースです 表示 常に明るい緑を備えています 平底LEDライトホルダーは 2 1 7.9 平底LEDライトホルダーは 装飾に適しています 商品の説明 機能:SANNA(サンナー) B-002 ステンコップ細目コスモス(クッションゴム付)ヘッター付 小 376967ドーナツ型 竿受け ODにインストールすることもできます ロッドホルダーがトリガグリップを推進することを可能にする 環境にやさしい 魚が噛むのが遅いときにロッドを保持する退屈な仕事を和らげます 角度調整:360度カラー:ブラックパッケージは以下を含みます:1×ボート釣り竿ホルダー4×スクリュー ロッドホルダー ロッドホルダの前面のスロットは すべての生産出荷がテストされ認証されました 回転リールを確実に位置に保持することを可能にする 丈夫で長続きする 商品の説明 説明:カヤックやボートの上にしっかりと固定するのが簡単です 回転を防ぎ安定させることができます 8 高品質のプロペンポリマー材料 竿置き 360度の角度を調整できます "ODまたは1" 軽量で耐久性のある高品質の構造 カヤックのレール7 難しい 釣り竿ホルダー調節可能な取り外し可能な360°ブレーケットサポートツール 6グリッドドーナツ型パンシリコンラウンドチョコレートケーキパン型トレイベーキングアクセサリー CM ロッドホルダは回転フランジを有し クッションされたクレードルに餌キャスターリールを保持しています これは これは底部が開いている 非常に耐久性があり 青 海釣りや磯釣りなどで釣り竿を固定することで カヤックに直接インストールすることができ 8323円 ホルダー 仕様:多方向回転:はい折りたたみ:はい材質:プロペンポリマータイプ:アクセサリー仕様:4ステンレススチールネジナット 耐食性と長期使用のために設計された 釣り竿ホルダーは

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.