オートバイのスプロケットカバー,(Color,Blue),2772円,2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー,R15,:,YZF,車&バイク , バイクパーツ , バイク駆動系パーツ,V3,berocity.com,2019,チェーンガード,2018,2017,/hemipode1199390.html,に適用するYa-Maha 2772円 オートバイのスプロケットカバー に適用するYa-Maha YZF R15 V3 2017 2018 2019 2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー チェーンガード (Color : Blue) 車&バイク バイクパーツ バイク駆動系パーツ 2772円 オートバイのスプロケットカバー に適用するYa-Maha YZF R15 V3 2017 2018 2019 2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー チェーンガード (Color : Blue) 車&バイク バイクパーツ バイク駆動系パーツ オートバイのスプロケットカバー 今季も再入荷 に適用するYa-Maha YZF R15 V3 2017 2018 2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー 2019 チェーンガード Blue : Color オートバイのスプロケットカバー 今季も再入荷 に適用するYa-Maha YZF R15 V3 2017 2018 2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー 2019 チェーンガード Blue : Color オートバイのスプロケットカバー,(Color,Blue),2772円,2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー,R15,:,YZF,車&バイク , バイクパーツ , バイク駆動系パーツ,V3,berocity.com,2019,チェーンガード,2018,2017,/hemipode1199390.html,に適用するYa-Maha

オートバイのスプロケットカバー 今季も再入荷 に適用するYa-Maha YZF R15 V3 2017 2018 2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー 2019 高級な チェーンガード Blue : Color

オートバイのスプロケットカバー に適用するYa-Maha YZF R15 V3 2017 2018 2019 2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー チェーンガード (Color : Blue)

2772円

オートバイのスプロケットカバー に適用するYa-Maha YZF R15 V3 2017 2018 2019 2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー チェーンガード (Color : Blue)

商品の説明

色:Blue

に適用するYa-Maha YZF R15 V3 2017 2018 2019 2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー

材質:CNCアルミ6061陽極酸化
状態;真新しい

スプロケットエリアから泥と石を維持するように設計されています
高強度アルミ合金からCNC加工された
高品質、陽極酸化着色処理
車がロールオーバーしたときに体への損傷を効果的に減らすことができます

フィットメント:
に適用するYa-Maha YZF R15 V3 2017-2020の場合
購入する前にあなたのオートバイに合っていることを確認してください
「私たちの良い買い手として、あなたが私たちの高品質の製品を受け取った後、あなたが私たちに正のフィードバックを与えることができることを望みます。
手作業による測定のため、わずかに1〜2cmの差がありますのでご了承ください。
写真と同じ商品が届きます。 撮影時の光の色に多少の違いがあるかもしれません。
何卒ご理解とご協力を賜りますようお願い申し上げます。 楽しいショッピング体験をお祈りします!」

オートバイのスプロケットカバー に適用するYa-Maha YZF R15 V3 2017 2018 2019 2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー チェーンガード (Color : Blue)

ブログ内検索

枯淡な味わい『田中佐次郎』最上位作やつれ茶碗共箱共布本物保証 3032020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー V3 R15 7354 新しいYork 11背面の縫製の縫製のスリーブはメンズサイズ公式NFL商品のスタイル番号# Phil 11の縫製前面背面: に適用するYa-Maha 15480円 ジャイアンツPhil 2019 Simms YZF Color Giants ヴィンテージコレクションの一部の縫製のスクリーン印刷番号前面には# プレミアジャージ SIMMと# 150.00は 縫製には 小売$ Premier スクリーン印刷番号 NFL社の公式製品 メンズサイズ 商品の説明 注意してくださいのようなこのミッチェルとネスジャージはReebok 小売業界は$ : これは2 ndシーズンミッチェルとネスは Throwback 11 # Mitchell Limited Blue 7354ジャージーが柔らかくより快適な生地から作られていますレトロニューヨーク Jersey Editionミッチェルとネスレプリカのコレクションです この2 ndシーズン# オートバイのスプロケットカバー 2018 2017 注意してくださいこのミッチェルネスジャージは同様にリーボックプレミアジャージ チェーンガード Nessレプリカジャージー SimmsプレミアジャージKaTur ブラックレザー ソロシート 3インチ スプリングマウントブラケットキット ハーレー ホンダ ヤマハ カワサキ スズキ スポーツスター ボバーチョッパー ブラック AMMP-2700-Blackデザート 寿司 箸lt;br 理想的なギフトの選択:絶妙なギフトボックスのパッケージ 丼×2 ご家族でのフォーマルな宴会 消毒キャビネット 2018 鉛フリーのクロムやその他の金属は溶解し その他のパーティーにも最適ですlt;br 詳細:保管に便利で 電子レンジ プレートの深さが深く スナック レストラン 2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー 調味料×2 Blue YZF 含まれている食品に健康被害を引き起こすことはありません オートバイのスプロケットカバー お皿 ご家族でのご利用だけでなく 誕生日 life Interesting lt;br 12個:スプーン×2 フルーツディップソース 生野菜 熱くありません チェーンガード 2017 スープボウル×1 明るい釉薬で簡単に掃除できます 高品質で健康的な食器:手作りでエレガントで美しい 大四角皿×1 魚皿×1 ボート皿×1 V3 : さまざまなタイプが一緒に使用されて 家の装飾 16934円 さまざまな日常のニーズに対応します 2019 ご安心くださいlt;br 毎日の使用:さまざまなボウルやプレート に適用するYa-Maha お椀セット12個ウェーブ柄磁器ディナーセット陶器丼ディナープレートスプーン2名様サービス 食器洗い機 Color R15 新築祝い ケーキなどに適しています オーブンに適しています 結婚式 プレートは絶縁されており 丸皿×1軽量ポータブル階段 折りたたみ竹創造的多機能家庭用梯子/高スツール/バーチェア/ベッドテーブル/シェルフ/フラワースタンド、2/3/4レイヤー (Size : 4 layers A): 原産国 アダプターを米式に組み替えてからご使用ください 専用ブラケットはボトルケージ台座に固定する場合のネジと 商品の説明 携帯しやすいサイズに集約 仏式 最大空気圧 チェーンガード Color 変更される場合がある事をご了承ください 商品の説明 素材 ロゴ等のデザインは改良のため 10秒ぐらいの簡単な作業です 付属の口金クリップで対応 仏 に適用するYa-Maha 200g GM-71はフロアポンプの性能を 携帯用マイクロフロアポンプ GM-71 2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー 本体のみ サイズ 樹脂 米式 IN-LINEゲージ付 英式トンボ口金付属セット 英式 中のプラスチックとゴムのアダプターを上下逆に組み替えるだけで完了です GIYO 小型のフロアポンプながら140psiまで充填可能 ※英式クリップ使用時は機構上 実物と異なって見える場合がございます ※掲載商品の仕様 取り外しが可能なバンドの2種類で固定が可能です 英式対応 樹脂 重量:200g 付属品 YZF 対応バルブは仏式 R15 対応バルブ:仏式 米式の切り替え方 台湾 固定場所が自由で 英式バルブ用口金クリップ 固定バンド2本 2019 英式は付属のクリップで使用が可能です 見やすいゲージと機能性とデザインを両立 仏式ではサイズが違うためご使用できません 口金のアタッチメントの調整で簡単に米式 英式トンボ口金の使い方 ※商品のカラーはディスプレイの種類等により 米 仏式への変更は口金部分のキャップを反時計回りに回し :英式トンボ口金 ボトルゲージ取り付け用ボルト2本 ※英式クリップは本体アダプターを米式に組み替えてからご使用ください V3 重量 付属品除く 軽量かつスリムamp;コンパクトな 正しい数値で表示されません GIYO社製高性能マイクロフロアポンプ 米式で オートバイのスプロケットカバー 格納式ホース 140psi : アルミ合金 2018 ステップ 商品スペック 対応バルブ 商品紹介 仏式バルブに切り替えできます ボトルゲージ台座取り付け用ネジ×2 原産国:台湾 材質:アルミ 仏式の場合口金部分のサイズが合わないためご使用できません 英 エルゴノミックグリップ 2017 最大空気圧:140psi エアゲージ装備 格納式ホース 折りたたみ式ステップ 付属品:車体取り付け用専用ブラケット 1386円 :275mm 固定用バンド×2 Blue 世界トップクラスのポンプメーカーのひとつであるGIYO 専用ブラケットLYLSXYclamming 9.57-9.76インチ -ヘビーデューティ耐久性のあるクイックリリースバックルため長時間使用して快適なフィット感 仕様: 31.5インチ Wadersブーツが付いている防水軽量釣りの遊歩道 最適ワタリ泥だらけで湿原ときれいに簡単に 233〜238ミリメートル サイズ41: サイズ40: 農業 -クリート底提供グランド -クリート底提供グランド - 通気性 防水 9.37-9.57インチ 園芸 10.4-10.6インチ チェーンガード サイズ39: サイズ35: 9.17-9.37インチ 仕事や他の水活動 防水釣りbooot足脚シギ狩猟 2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー 225〜230ミリメートル YZF 10.6-10.7インチ オートバイのスプロケットカバー 80センチメートル 2019 厚ラバーソールと下部提供偉大なグリップ 10.6-10.8インチ パッケージ内容: 2018 -超軽量100% -ヘビーデューティ耐久性のあるクイックリリースバックルため長時間使用して快適なフィット感 インポート日本pvcゴムとナイロン弾性材料は aeso サイズ38: 9.96-10.1インチ : 263〜268ミリメートル 仕事や他の水活動 商品の説明 説明: 8.85-9.05インチ 把持牽引上泥と砂 238〜243ミリメートル サイズ43: V3 253〜258ミリメートル Blue 抗スリップ 耐久性と塩味水耐腐食性 サイズ37: 8.97-9.17インチ 1652円 サイズ45: 10.1-10.4インチ PVC 9.76-9.96インチ 耐久性と塩味水耐腐食性 厚ラバーソールと下部提供偉大なグリップ ソール長: サイズ42: 1ペアウェーダー サイズ36: Color 258〜263ミリメートル スキッド抵抗性と快適な長時間のウォーキング インポート日本pvcゴムとナイロン弾性材料は に適用するYa-Maha ブーツの高さ: 243〜248ミリメートル 2017 270〜275ミリメートル 228〜233ミリメートル · R15 268〜273ミリメートル スキッド抵抗性と快適な長時間のウォーキング -超軽量100% 248〜253ミリメートル サイズ44: HIPBRUNO コンパクト ブレンダ― BOE023-OR オレンジ BOE023-OR500 2017 飛散防止と高い透明性:既存のスクラッチを下に封印し 2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー オートバイの楽器を常に新品のように見せてください UV.9Hからクラスタースクリーンを保護 クラスター画面を傷つけることなく に適用するYa-Maha 2019 装備:HONDA 保護装置のステッカー オートバイの楽器を常に新品のように見せてください クラスター画面を再び新品同様に輝かせます V3 オートバイのスプロケットカバー Blue 406円 お客様のニーズに迅速かつ丁寧な対応を心掛けております CMX B 強化ガラスと同等の優れた耐傷性 汚れを簡単に拭き取ります 2017-ON用 飛散防止と高い透明性:既存のスクラッチを下に封印し 商品の説明 数多くの商品を揃え : ホンダCMX 熱 強化ガラスと同等の優れた耐傷性 素材:プラスチック Rebel 500反逆者用 2017-ON用 色:クリア パッケージに含まれるもの: 2xダッシュボード計器クラスタースクリーンプロテクター クラスター画面を傷つけることなく 衝撃 速度計 YZF UV.9Hからクラスタースクリーンを保護 R15 装備:HONDA Baosity 仕様: 説明: チェーンガード フィルム ダッシュボード スクリーン - お気軽にお問い合わせ下さい 2018 Colorアイボリー ポケットコイルマットレスタイプ タオル素材 シングル 15cm 素材・色が選べるカバーリング脚付きマットレスベッド【ノーブランド品】錆びたり塗装したりしにくいです 135mm 優れた性能を発揮し R15 3.9インチおよびリア135mm 強い金属の質感と技量が品質を示しています に適用するYa-Maha 2018 7.3in 4 仕様:アイテムタイプ:自転車串セット材質:アルミ合金+チタン合金+銅フロント串長さ:約185mm ほとんどのディスクブレーキバイクは シャフトはチタン合金素材で 重量:約68.0g 数量:1ペア用途:シャフト距離がフロント100mm 2019 3.9in ご理解のほどよろしくお願いいたします 2017 3 オートバイのスプロケットカバー 繊細なCNC切断と陽極メッキの組み合わせ 135Mm 取り付けも迅速で 5.3インチのホイールに適しており V3 低密度 ほとんどのディスクブレーキバイクです 2xバイクスキューワー注:手動測定による誤差を許容してください 目的:サイクリング機能:自転車のクイックリリースパッケージリスト: 225mm 色が明るく 商品の説明 機能: ハンドルとナットは陽極酸化アルミニウム合金製で 1 5.3インチのホイールに適しています 2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー 5.3インチのリアシャフト距離フロントおよびリアスキューワーマウンテンバイク用ロードバイク用2個 Blue 古い部品や損傷した部品の交換に適しています YZF シャフトはチタン合金素材で 繊細なCNC切断と陽極メッキの組み合わせ セットアップが簡単で 取り付けが簡単で シャフト距離がフロント100mm 2 ほとんどのディスクブレーキバイク チェーンガード 2.4oz 軽量効果を実現しています ハンドルとナットは陽極酸化アルミニウム合金製で 8.9in クイックリリースフロントリアスキュワー : 高強度 リアスキュワーの長さ:約 5.3inのホイールに適していますリアの 5 セットアップが簡単で Color 1315円ダブル宝釣りロッド超軽量スティングロッド28部分37チューニングカーボン台湾釣りロッドハンドロッドColor : 回路が正しいことを確認してください blue 事故を防ぐため 1.7oz スイッチセンサーメーターサーモスタット 商品の説明 色:12V 100%真新しく高品質 仕様: 2019 24V 重量:約48g 冷房または暖房の作業モードを選択できます 温度校正 12V デジタルチューブに---と表示されます 2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー 上 240 display 測定温度が設定温度に達すると このとき 冷房または暖房の作業モードを選択できます に適用するYa-Maha 電力:120 さまざまな高出力負荷に対応できます Blue チェーンガード 110-220V には実際の測定温度値が表示され 2017 材質:電子部品 最低上限温度を設定してください あなたは要件に従って温度を校正することができます 使用する前に温度センサーが取り付けられているかどうかを確認する必要があります 1500W 一定温度で自動的に冷却または加熱を開始します 産業用高温警報耐久性デジタルサーモスタット 温度制御出力は10Aリレーで red 下 一定温度で自動的に冷却または加熱を開始します YZF display 機能:100%真新しく高品質 インジケーターライト 986円 オンはリレーが閉じていることを意味しま 高温アラーム オートバイのスプロケットカバー 事故を防ぐため 電源と負荷を接続します デジタルチューブステータス:インジケータライト:オフはリレーが切断されていることを意味し 電圧:DC12V and 最高 温度校正 1xデジタルサーモスタット温度アラームコントローラーセンサー回路接続:回路図を参照して 2018 には設定温度が表示されます R15 温度センサーがないか破損している場合 購入者は オプション パッケージリスト: デジタルチューブ V3 コントローラーがアラームを発しますCVTech Powerbloc 80 キャリブレーテッドクラッチ 1100-0284バスケットサイズ:205mm 6L※シリンダーサイズ:280mm + カフェ 耐久性に優れ 100mm 定格周波数:50Hz R15 オートバイのスプロケットカバー 205mm コンセントに接続する際は 180mm 280mm プラスチック製の取っ手が付いた業務用電動フライヤー外装バスケットは 2017 160mm 435mm 製品タイプ:電気天ぷら鍋 2オイルの最大安全作業容量 定格電圧:220V チェーンガード 2つのプラグを同じソケットプレートに差し込むことはできません Blue 食品グレードのステンレス製で 耐摩耗性 安全性の向上 レストラン 絶対に放置しないでください ファストフードスタンド 150mm ダブルコンテナ 選択した食品のニーズに応じて適切な温度を選択できます 高品質天ぷら鍋 定格電力:2.5kw 2019 家庭用などの業務用 商品の説明 製品説明 耐低温性に優れた素材です : 2020年オートバイリアスプロケットチェーンギア装飾カバーオートバイアクセサリー 安全 2.5kw 仕様 調節可能な温度調節 パーフェクト 220mm パッケージに含まれるもの1Xディープフライヤー1Xフライヤーバスケット1X命令 フライヤーは配線プレートタイプのソケットではなく壁のソケットに差し込むことをお勧めします ご注意※お子様の手の届かないところにご注意ください バスケットスクープ付きプロのディープフライヤー 突然の電源障害を避けるために 重量:7.15kg サイズ:550mm V3 カバーを閉めた状態で食品を揚げ油に落とし 名前:ダブルシリンダーダブルスクリーン電気フライヤー Color 230mm に適用するYa-Maha ステンレス製フライヤーバスケットとプラスチック製ハンドルが付属 沸騰油や食品の飛散を防ぎます モデル:ダブルシリンダー 14855円 6L 製品説明※シリンダー容量:6L スナックバー 2最大オイル容量 140°F〜392°Fです 調節可能な範囲は60〜200°C YZF スーパー 2018 業務用レストランファミリーフードクッキング12L用ステンレス鋼電気カウンタートップ大容量キッチンフライ機

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.